Demande
de rιservation dengagement
A renvoyer avant le 12 septembre ΰ :
Alfa Classic Club de France, Jean-Paul
GAVAUD
47 allιe Hector Berlioz, 91310 Longpont
sur Orge
Nenvoyez aucun chθque par la poste, le rθglement se fera sur
place, en chθque ou en espθce.
Nom du pilote :
.. Prιnom :
..
Pseudo Internet :
N° du permis de conduire :
.. Prιfecture :
. Date de dιlivrance :
.
Adresse :
..
.. Code Postal :
. Ville :
N° de tιlιphone :
. E-mail :
..
Nom du copilote (2θme pilote) :
.
..
Prιnom :
.
..
N° du permis de conduire :
.. Prιfecture :
. Date de dιlivrance :
.
Adresse :
..
.. Code Postal :
. Ville :
N° de tιlιphone :
. E-mail :
..
Voiture : Marque :
.
Modθle :
. Annιe :
.
Cylindrιe :
..
Turbo : oui / non Puissance
estimιe :
.
Propriιtaire du vιhicule : particulier / sociιtι / location :
.
Adresse :
..
.. Code Postal :
. Ville :
Police dassurance : Compagnie :
N° de police :
..
Date de validitι :
..
Tarifs :
|
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Quantitι |
Tarifs |
|
1 voiture, 1 pilote |
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138
|
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1 copilote (2θme pilote) |
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45
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|
2θme voiture, mκme pilote |
|
80
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|
Cours de pilotage sur 75 V6 maxi Gr.N |
__X |
60
|
|
Cours de pilotage sur votre voiture |
__X |
35
|
|
Baptκme de piste sur 75 V6 maxi Gr.N |
__X |
40
|
|
Baptκme de piste sur Porsche 911 Cup
|
__
X |
55
|
|
Repas sur place (facultatif) |
__X |
20
|
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TOTAL |
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Les baptκmes de piste
peuvent κtre aussi des idιes de cadeaux ΰ offrir. Il nest pas nιcessaire
dengager une voiture pour participer aux stages de pilotage ou aux baptκmes de
piste.
Alain ROLLAND : 0673/683/472
Baboon :
0680/660/319